Автор Тема: Статья про СМЭ  (Прочитано 929 раз)

Angry moder

  • Global Moderator
  • Старожил
  • *****
  • Сообщений: 342
Статья про СМЭ
« : Февраль 27, 2019, 14:47:18 »
Судебно-медицинская оценка вреда здоровью (Б.А. Федосюткин, "Адвокат", N 11, ноябрь 2008 г.)
Полезен ли этот документ?
Судебно-медицинская оценка вреда здоровью

Кандидат медицинских наук, специалист экспертного центра "Стратегия" Б.А. Федосюткин разъясняет критерии и порядок производства судебно-медицинской экспертизы, а также требования к экспертным заключениям.

Понятие "вред здоровью" предусмотрено ст. 111, 112 и 115 УК РФ. Оно включает в себя различные нарушения анатомической целостности органов и тканей или физиологических функций организма человека, непосредственно связанные с внешним воздействием. Последствия заболеваний или патологических состояний, возникшие в результате воздействия механических, физических, химических, биологических, психогенных факторов внешней среды также подлежат судебно-медицинской оценке.

Если такая оценка проводится по постановлению следователя, прокурора или суда, то экспертиза тяжести вреда здоровью оформляется "Заключением эксперта", а при наличии письменного поручения (отношения) - "Актом судебно-медицинского освидетельствования".

Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненные здоровью человека, утверждены приказом Минздравсоцразвития России 24 апреля 2008 г. N 194н (зарегистрированы в Минюсте России 13 августа 2008 г. N 12118, далее - Медицинские критерии), Правила определения степени тяжести вреда разработаны в соответствии с постановлением Правительства РФ от 17 августа 2007 г. N 522.

Судебно-медицинскую экспертизу вреда здоровью выполняют судебно-медицинские эксперты государственных учреждений путем медицинского обследования потерпевших. Производство экспертизы без обследования потерпевшего только по медицинским документам допускается лишь в исключительных случаях при невозможности обследования и при наличии медицинских документов, содержащих исчерпывающие данные о характере повреждений, их клиническом течении и конечном исходе.

Проводя судебно-медицинское освидетельствование, каждый судебно-медицинский эксперт обязан выявлять и детально фиксировать (описывать) все имеющиеся повреждения (раны, ссадины, кровоподтеки и т.д.), их размеры, форму, расположение, цвет и другие характеристики, имеющие значение для определения тяжести причиненного вреда здоровью. В необходимых случаях дополнительные инструментальные или лабораторные исследования выполняются в клинических условиях по отдельному поручению судебно-медицинского эксперта - рентгенография, анализы, обследование специалистами и т.д. Результаты этих исследований должны подробно фиксироваться в "исследовательской" части документа.

В УК РФ предусмотрены тяжкий вред здоровью, средний и легкий. Кроме того, в нем особо отмечены способы причинения повреждений - побои, мучения, истязания, квалификация которых относится к компетенции органов дознания, следствия, прокуратуры и суда.

Тяжесть вреда здоровью определяют по следующим медицинским критериям - квалифицирующим признакам:

- опасность вреда здоровью для жизни человека;

- длительность расстройства здоровья;

- стойкая утрата общей трудоспособности;

- утрата какого-либо органа или утрата органом его функций;

- утрата зрения, речи, слуха;

- полная утрата профессиональной трудоспособности;

- прерывание беременности;

- неизгладимое обезображивание лица;

- психическое расстройство, заболевание наркоманией или токсикоманией.

Для установления тяжести вреда здоровью достаточно наличия одного из вышеперечисленных квалифицирующих признаков. Если выявлено несколько таких признаков, то оценке подлежит признак с большей степенью тяжести вреда здоровью. Стоит заметить, что понятие "неизгладимое обезображивание лица" не является медицинским, поэтому его определение не входит в компетенцию судебно-медицинского эксперта.

Опасным для жизни признается вред здоровью, который по своему характеру непосредственно создает угрозу для жизни, а также вред здоровью, вызвавший развитие угрожающего жизни состояния потерпевшего вплоть до летального исхода. Оказание медицинской помощи и предотвращение возможного трагического финала не изменяет оценку вреда здоровью как опасного для жизни.

Достаточно сложным является вопрос разграничения сроков стационарного и амбулаторного лечения пострадавших, связанных с каким-либо криминальным воздействием. На практике определение продолжительности лечения и соответственно длительности временной нетрудоспособности нередко обусловлено предшествующими заболеваниями. Некоторые пострадавшие стараются максимально долго продлить лечение, другие, наоборот, не долечившись, отказываются от листа нетрудоспособности и выходят на работу. Поэтому судебно-медицинский эксперт обязан все имеющиеся медицинские документы и состояние пострадавшего оценивать критически, исходя из объективных данных, а в необходимых случаях использовать консультации специалистов, решая поставленные вопросы совместно.

При оценке тяжести вреда здоровью, причиненного человеку, страдающему каким-либо заболеванием, следует учитывать только последствия причиненной травмы. В этом отношении наибольшую сложность представляют случаи, когда на фоне патологического изменения сосудов и вещества головного мозга (хроническая алкогольная интоксикация, врожденные истончения и колбообразные расширения и сужения сосудов основания мозга и др.) при незначительной травме происходит кровоизлияние и наступает смерть пострадавшего. Для объективной оценки необходимы гистологические и другие специальные исследования и привлечение врачей клинического профиля.

В случаях наступления смерти судебно-медицинский эксперт вправе произвести оценку тяжести вреда здоровью по тем же критериям, что и для живых лиц, если четко установлена причина смерти и взаимосвязь с полученным повреждением.

Тяжкий вред здоровью. Как он определяется?

Согласно ст. 111 УК РФ медицинским критерием тяжкого вреда здоровью является опасный для жизни вред здоровью, а при отсутствии этого признака - последствия причинения вреда здоровью (развитие угрожающего жизни состояния). Сюда относятся:

- потеря речи, зрения, слуха;

- потеря какого-либо органа или утрата органом его функции;

- неизгладимое обезображивание лица;

- расстройство здоровья, вызвавшее стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на одну треть;

- полная утрата профессиональной трудоспособности;

- прерывание беременности;

- психическое расстройство;

- заболевание наркоманией или токсикоманией.

К опасным для жизни относится любое из следующих повреждений:

- раны головы, проникающие в полость черепа, в том числе без повреждения головного мозга;

- открытые и закрытые переломы костей свода и основания черепа (за исключением переломов костей лицевого скелета и изолированной трещины только наружной пластины свода черепа);

- внутричерепная травма, размозжение вещества головного мозга, аксональное повреждение головного мозга, ушиб головного мозга, травматическое внутримозговое или внутрижелудочковое кровоизлияние, ушиб головного мозга средней степени или травматическое эпидуральное, или субдуральное, или субарахноидальное кровоизлияние при наличии общемозговых, очаговых и стволовых симптомов;

- рана шеи, проникающая в просвет глотки или гортани, или шейного отдела трахеи, или шейного отдела пищевода, ранение щитовидной железы;

- перелом хрящей гортани - щитовидного, перстневидного, черпаловидного, надгортанного, рожковидного, трахеальных хрящей;

- перелом шейного отдела позвоночника - перелом тела или двусторонний перелом дуги шейного позвонка, или перелом зуба 2-го шейного позвонка, или односторонний перелом дуги 1-го или 2-го шейного позвонка, множественные переломы шейных позвонков, в том числе без нарушения функции спинного мозга;

- вывих одного или нескольких шейных позвонков, травматический разрыв межпозвоночного диска на уровне шейного отдела позвоночника со сдавлением спинного мозга;

- ушиб шейного отдела спинного мозга с нарушением его функции;

- рана грудной клетки, проникающая в плевральную полость, полость перикарда или в клетчатку средостения, в том числе без повреждения внутренних органов;

- множественные двусторонние переломы ребер с нарушением анатомической целости каркаса грудной клетки, множественные односторонние переломы ребер по двум и более анатомическим линиям с образованием подвижного участка грудной стенки по типу "реберного клапана";

- закрытое повреждение (размозжение, отрыв, разрыв) органов грудной полости - сердца, легкого, бронхов, грудного отдела трахеи, травматический гемоперикард, пневмоторакс, гемоторакс, гемопневмоторакс, повреждения диафрагмы, лимфатического грудного протока, вилочковой железы;

- перелом грудного отдела позвоночника с нарушением функции спинного мозга, вывих грудного позвонка, разрыв межпозвонкового диска, ушиб грудного отдела спинного мозга с нарушением его функции;

- ранение живота, проникающее в брюшную полость; ранения, проникающие в полость мочевого пузыря или кишечника, открытые ранения органов забрюшинного пространства - почек, надпочечников, поджелудочной железы;

- разрыв внутреннего органа грудной или брюшной полостей, полости таза, забрюшинного пространства, разрыв диафрагмы, предстательной железы, мочеточника, перепончатой части мочеиспускательного канала;

- двусторонние переломы заднего полукольца таза с разрывом повздошно-крестцового сочленения и нарушением непрерывности тазового кольца. Двойные переломы тазового кольца в передней и задней частях с нарушением его непрерывности;

- рана нижней части спины и (или) таза, проникающая в забрюшинное пространство, с повреждением органов забрюшинного пространства: почки или надпочечника, или мочеточника, или поджелудочной железы, или нисходящей и горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, или восходящей и нисходящей ободочной кишки;

- перелом пояснично-крестцового отдела позвоночника: тела или дуги одного либо нескольких поясничных и (или) крестцовых позвонков с синдромом "конского хвоста";

- вывих поясничного позвонка; травматический разрыв межпозвоночного диска в поясничном, пояснично-крестцовом отделе с синдромом "конского хвоста";

- ушиб поясничного отдела спинного мозга с синдромом "конского хвоста";

- повреждение (размозжение, отрыв, разрыв) тазовых органов: открытое и (или) закрытое повреждение мочевого пузыря или перепончатой части мочеиспускательного канала, или яичника, или маточной (фаллопиевой) трубы, или матки, или других тазовых органов (предстательной железы, семенных пузырьков, семявыносящего протока);

- рана стенки влагалища или прямой кишки, или промежности, проникающая в полость и (или) клетчатку малого таза;

- двусторонние переломы переднего тазового полукольца с нарушением непрерывности: переломы обеих лобковых и обеих седалищных костей типа "бабочки"; переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца в заднем отделе: вертикальные переломы крестца, подвздошной кости, изолированные разрывы крестцово-подвздошного сочленения; переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца в переднем и заднем отделах: односторонние и двусторонние вертикальные переломы переднего и заднего отделов таза на одной стороне (перелом Мальгеня); диагональные переломы - вертикальные переломы в переднем и заднем отделах таза на противоположных сторонах (перелом Воллюмье); различные сочетания переломов костей и разрывов сочленений таза в переднем и заднем отделах;

- рана, проникающая в позвоночный канал шейного или грудного, или поясничного, или крестцового отдела позвоночника, в том числе без повреждения спинного мозга и "конского хвоста";

- открытое или закрытое повреждение спинного мозга: полный или неполный перерыв спинного мозга; размозжение спинного мозга;

- повреждение (разрыв, отрыв, рассечение, травматическая аневризма) крупных кровеносных сосудов: аорты или сонной артерии (общей, наружной, внутренней), или подключичной, или подмышечной, или плечевой, или подвздошной (общей, наружной, внутренней), или бедренной, или подколенной артерий и (или) сопровождающих их магистральных вен;

- тупая травма рефлексогенных зон: области гортани, области каротидных синусов, области солнечного сплетения, области наружных половых органов при наличии клинических и морфологических данных;

- термические или химические, или электрические, или лучевые ожоги III-IV степени, превышающие 10% поверхности тела; ожоги III степени, превышающие 15% поверхности тела; ожоги II степени, превышающие 20% поверхности тела; ожоги меньшей площади, сопровождавшиеся развитием ожоговой болезни; ожоги дыхательных путей с явлениями отека и сужением голосовой щели;

- отморожения III-IV степени с площадью поражения, превышающей 10% поверхности тела; отморожения III степени с площадью поражения, превышающей 15% поверхности тела; отморожения II степени с площадью поражения, превышающей 20% поверхности тела;

- лучевые поражения, проявляющиеся острой лучевой болезнью тяжелой и крайне тяжелой степени.

Вред здоровью, опасный для жизни человека, вызвавший расстройство жизненно важных функций организма человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью (далее - угрожающее жизни состояние):

- шок тяжелой (III-IV) степени;

- кома II-III степени различной этиологии;

- острая, обильная или массивная кровопотери;

- острая сердечная и (или) сосудистая недостаточность тяжелой степени, или тяжелая степень нарушения мозгового кровообращения;

- острая почечная или острая печеночная, или острая надпочечниковая недостаточность тяжелой степени, или острый панкреонекроз;

- острая дыхательная недостаточность тяжелой степени;

- гнойно-септическое состояние: сепсис или перитонит, или гнойный плеврит, или флегмона;

- расстройство регионального и (или) органного кровообращения, приводящее к инфаркту внутреннего органа или гангрене конечности; эмболия (газовая, жировая, тканевая, или тромбоэмболии) сосудов головного мозга или легких;

- острое отравление химическими и биологическими веществами медицинского и немедицинского применения, в том числе наркотиками или психотропными средствами, или снотворными средствами, или препаратами, действующими преимущественно на сердечно-сосудистую систему, или алкоголем и его суррогатами, или техническими жидкостями, или токсическими металлами, или токсическими газами, или пищевое отравление, вызвавшее угрожающее жизни состояние;

- различные виды механической асфиксии; последствия общего воздействия высокой или низкой температуры (тепловой удар, солнечный удар, общее перегревание, переохлаждение организма); последствия воздействия высокого или низкого атмосферного давления (баротравма, кессонная болезнь); последствия воздействия технического или атмосферного электричества (электротравма); последствия других форм неблагоприятного воздействия (обезвоживание, истощение, перенапряжение организма), вызвавшие угрожающее жизни состояние.

Потеря зрения - полная стойкая слепота на оба глаза или такое необратимое состояние, когда в результате травмы, отравления либо иного внешнего воздействия у человека возникло ухудшение зрения, что соответствует остроте зрения, равной 0,04 и ниже.

Потеря зрения на один глаз оценивается по признаку стойкой утраты общей трудоспособности.

Посттравматическое удаление одного глазного яблока, обладавшего зрением до травмы, также оценивается по признаку стойкой утраты общей трудоспособности.

Определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, в результате потери слепого глаза проводится по признаку длительности расстройства здоровья.

Потеря речи - необратимая потеря способности выражать мысли членораздельными звуками, понятными для окружающих.

Потеря слуха - полная стойкая глухота на оба уха или такое необратимое состояние, когда человек не слышит разговорную речь на расстоянии 3-5 см от ушной раковины.

Потеря слуха на одно ухо оценивается по признаку стойкой утраты общей трудоспособности.

Потеря какого-либо органа или утрата органом его функций:

- потеря руки или ноги, т.е. отделение их от туловища или стойкая утрата ими функций (паралич или иное состояние, исключающее их функции); потеря кисти или стопы приравнивается к потере руки или ноги;

- потеря производительной способности, выражающаяся у мужчин в способности к совокуплению или оплодотворению, у женщин - в способности к совокуплению или зачатию, или вынашиванию, или деторождению;

- потеря одного яичка.

Прерывание беременности - прекращение течения беременности независимо от срока, вызванное причиненным вредом здоровью, с развитием выкидыша, внутриутробной гибелью плода, преждевременными родами либо обусловившее необходимость медицинского вмешательства.

Прерывание беременности в результате заболеваний матери и плода должно находиться в прямой причинно-следственной связи с причиненным вредом здоровью и не должно быть обусловлено индивидуальными особенностями организма женщины и плода (заболеваниями, патологическими состояниями), которые имелись до причинения вреда здоровью.

Если внешние причины обусловили необходимость прерывания беременности путем медицинского вмешательства (выскабливание матки, кесарево сечение и прочее), то эти повреждения и наступившие последствия приравниваются к прерыванию беременности и оцениваются как тяжкий вред здоровью.

Психическое расстройство, возникновение которого должно находиться в причинно-следственной связи с причиненным вредом здоровью, т.е. быть его последствием.

Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, выразившегося в неизгладимом обезображивании его лица, определяется судом. Производство судебно-медицинской экспертизы ограничивается лишь установлением неизгладимости данного повреждения, а также его медицинских последствий в соответствии с Медицинскими критериями. Под неизгладимыми изменениями следует понимать такие повреждения лица, которые с течением времени не исчезают самостоятельно (без хирургического устранения рубцов, деформаций, нарушений мимики и прочее, либо под влиянием нехирургических методов) и для их устранения требуется оперативное вмешательство (например, косметическая операция).

Тяжкий вред по утере трудоспособности. Значительная стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на одну треть (стойкая утрата общей трудоспособности свыше 30).

К тяжкому вреду здоровья, вызывающему значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на одну треть, независимо от исхода и оказания (неоказания) медицинской помощи, относят следующие повреждения:

- открытый или закрытый перелом плечевой кости: внутрисуставной (головки плеча) или околосуставной (анатомической шейки, под- и чрезбугорковый), или хирургической шейки или диафиза плечевой кости;

- открытый или закрытый перелом костей, составляющих локтевой сустав;

- открытый или закрытый перелом-вывих костей предплечья: перелом локтевой в верхней или средней трети с вывихом головки лучевой кости (перелом-вывих Монтеджа) или перелом лучевой кости в нижней трети с вывихом головки локтевой кости (перелом-вывих Галеацци);

- открытый или закрытый перелом вертлужной впадины со смещением;

- открытый или закрытый перелом проксимального отдела бедренной кости: внутрисуставной (перелом головки и шейки бедра) или внесуставной (межвертельный, чрезвертельный переломы), за исключением изолированного перелома большого и малого вертелов;

- открытый или закрытый перелом диафиза бедренной кости;

- открытый или закрытый перелом костей, составляющих коленный сустав, за исключением надколенника;

- открытый или закрытый перелом диафиза большеберцовой кости;

- открытый или закрытый перелом лодыжек обеих берцовых костей в сочетании с переломом суставной поверхности большеберцовой кости и разрывом дистального межберцового синдесмоза с подвывихом и вывихом стопы;

- компрессионный перелом двух и более смежных позвонков грудного или поясничного отдела позвоночника без нарушения функции спинного мозга и тазовых органов;

- открытый вывих плеча или предплечья, или кисти, или бедра, или голени, или стопы с разрывом связочного аппарата и капсулы сустава.

Стойкая утрата общей трудоспособности в иных случаях определяется в процентах, кратных пяти, в соответствии с Таблицей процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин, прилагаемой к приказу N 194н и Медицинским критериям.

Профессиональная трудоспособность связана с возможностью выполнения определенного объема и качества работы по конкретной профессии (специальности), по которой осуществляется основная трудовая деятельность.

Степень утраты профессиональной трудоспособности определяется в соответствии с Правилами установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденных постановлением Правительства РФ от 16 октября 2000 г. N 789*(1).

Медицинскими критериями квалифицирующих признаков в отношении средней тяжести вреда здоровью являются:

- временное нарушение функций органов и (или) систем (временная нетрудоспособность) продолжительностью свыше трех недель (более 21 дня) (далее - длительное расстройство здоровья);

- значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее чем на одну треть - стойкая утрата общей трудоспособности от 10 до 30 включительно.

Медицинскими критериями квалифицирующих признаков в отношении легкого вреда здоровью являются:

- временное нарушение функций органов и (или) систем (временная нетрудоспособность) продолжительностью до трех недель от момента причинения травмы (до 21 дня включительно) (далее - кратковременное расстройство здоровья);

- незначительная стойкая утрата общей трудоспособности - стойкая утрата общей трудоспособности менее 10.

Поверхностные повреждения, в том числе: ссадина, кровоподтек, ушиб мягких тканей, включающий кровоподтек и гематому, поверхностная рана и другие повреждения, не влекущие за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности, расцениваются как повреждения, не причинившие вред здоровью человека.

Заключительные положения

Для определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, достаточно наличия одного Медицинского критерия. При наличии нескольких Медицинских критериев тяжесть вреда, причиненного здоровью человека, определяется по тому критерию, который соответствует большей степени тяжести вреда.

Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, при наличии нескольких повреждений, возникших от неоднократных травмирующих воздействий (в том числе при оказании медицинской помощи), определяется отдельно в отношении каждого такого воздействия.

В случае если множественные повреждения взаимно отягощают друг друга, определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, производится по их совокупности. При наличии повреждений разной давности возникновения определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, каждым из них, производится отдельно.

Возникновение угрожающего жизни состояния должно быть непосредственно связано с причинением вреда здоровью, опасного для жизни человека, причем эта связь не может носить случайный характер.

Предотвращение смертельного исхода, обусловленное оказанием медицинской помощи, не должно приниматься во внимание при определении степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.

Расстройство здоровья состоит во временном нарушении функций органов и (или) систем органов, непосредственно связанное с повреждением, заболеванием, патологическим состоянием, обусловившее временную нетрудоспособность.

Продолжительность нарушения функций органов и (или) систем органов (временной нетрудоспособности) устанавливается в днях исходя из объективных медицинских данных, поскольку длительность лечения может не совпадать с продолжительностью ограничения функций органов и (или) систем органов человека. Проведенное лечение не исключает наличия у пострадавшего посттравматического ограничения функций органов и (или) систем органов.

Утрата общей трудоспособности при неблагоприятном трудовом и клиническом прогнозах либо при определившемся исходе независимо от сроков ограничения трудоспособности, либо при длительности расстройства здоровья свыше 120 дней (далее - стойкая утрата общей трудоспособности).

Стойкая утрата общей трудоспособности заключается в необратимой утрате функций в виде ограничения жизнедеятельности (потеря врожденных и приобретенных способностей человека к самообслуживанию) и трудоспособности человека независимо от его квалификации и профессии (специальности) (потеря врожденных и приобретенных способностей человека к действию, направленному на получение социально значимого результата в виде определенного продукта, изделия или услуги).

У детей трудовой прогноз в части возможности в будущем стойкой утраты общей (профессиональной) трудоспособности определяют также как у взрослых, в соответствии с Медицинскими критериями.

В случае возникновения необходимости в специальном медицинском обследовании пострадавшего проводится комиссионная судебно-медицинская экспертиза с участием врачей - специалистов тех медицинских учреждений, в которых имеются условия, необходимые для ее проведения.

При производстве судебно-медицинской экспертизы в отношении пострадавшего, имеющего какое-либо предшествующее травме заболевание либо повреждение части тела с полностью или частично ранее утраченной функцией, учитывается только вред, вызванный травмой и причинно с ней связанный.

Ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью травмы, отравления, заболевания, поздними сроками начала лечения, его возрастом, сопутствующей патологией и другими причинами, не рассматривается как причинение вреда здоровью.

Ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью.

Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, не определяется, если:

- в процессе медицинского обследования пострадавшего, изучения материалов дела и медицинских документов сущность вреда здоровью определить не представляется возможным;

- на момент медицинского обследования не ясен исход вреда здоровью, не опасного для жизни человека;

- лицо, в отношении которого назначена судебно-медицинская экспертиза, не явилось и не может быть доставлено на судебно-медицинскую экспертизу либо отказывается от медицинского обследования;

- медицинские документы отсутствуют либо в них не содержится достаточных сведений, в том числе результатов инструментальных и лабораторных методов исследований, без которых не представляется возможным судить о характере и степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.

Вред здоровью средней тяжести определяется ст. 112 УК РФ. Его квалификационные признаки: отсутствие опасности для жизни; отсутствие последствий, указанных в разделе "Тяжкий вред здоровью"; длительное расстройство здоровья (утрата трудоспособности свыше трех недель - более 21 дня); стойкая утрата трудоспособности менее чем на одну треть (от 10 до 30 процентов включительно - определяется по таблицам).

Легкий вред здоровью (ст. 115 УК РФ). Здесь квалификационными признаками являются кратковременное расстройство здоровья - продолжительностью не свыше трех недель (21 день); незначительная стойкая утрата трудоспособности (равна 5 процентов).

Побои, мучения, истязания (ст. 116 УК РФ).

Побои не являются особым видом повреждений, а характеризуются многократным нанесением ударов. Если в результате не возникает вред здоровью (тяжкий, средней тяжести или легкий), но при освидетельствовании обнаруживаются ссадины, кровоподтеки, небольшие раны, то их описывают, отмечая характер повреждений, цвет, размеры, расположение, давность возникновения и механизм образования. При этом указанные повреждения не расцениваются как вред здоровью, и тяжесть их не определяют. Если после побоев не остается следов, то установление факта побоев осуществляют органы дознания, следствия, прокуратуры или суда на основании не медицинских данных.

Мучения и истязания судебно-медицинский эксперт не устанавливает, однако он должен определить тяжесть вреда здоровью. Под мучениями понимают действия, причиняющие страдания или заболевания путем длительного лишения пищи, питья или тепла, либо помещения потерпевшего во вредные для здоровья условия.

Истязания - причинение физических или психических страданий путем систематического нанесения побоев либо иными насильственными действиями - длительное причинение боли щипанием, сечением, причинением множественных небольших повреждений тупыми или острыми предметами, воздействием термических факторов и др.

В своей практической работе судебные медики используют базовый перечень опасных для жизни повреждений, куда включены повреждения, в отношении которых доказано и общепринято, что они опасны для жизни в момент причинения или приводят, как правило, к смертельному исходу, если пострадавшему вовремя не оказана квалифицированная медицинская помощь. Если же перед судебным медиком возникает задача оценки повреждения, не вошедшего в перечень, то он самостоятельно проводит аналитическую работу (с привлечением необходимых специалистов) и объективно доказывает причиненный вред здоровью.

В заключение хотелось бы остановиться на сравнительно новых, но крайне важных для практической деятельности обстоятельствах.

Во-первых, в последние годы разрешена выдача лицензий на право экспертной деятельности в статусе индивидуального предпринимателя или в рамках негосударственного экспертного учреждения. Это впервые открывает возможность доступа для адвокатов, а также юридических и физических лиц к получению квалифицированной информации от любых специалистов. Даже непродолжительная деятельность таких экспертных организаций и учреждений убедительно свидетельствует о возросших возможностях для объективного и справедливого решения сложнейших вопросов по уголовным и гражданским делам. Кстати, специалисты некоторых независимых экспертных организаций оказывают консультативную и экспертную помощь по любым вопросам криминалистики и судебной медицины.

Во-вторых, для изучения материалов уголовных и гражданских дел привлекаются ведущие ученые и практики любых необходимых специальностей из вузов, научно-исследовательских и практических учреждений. Высокий авторитет таких специалистов, а также возможность использования самого современного оборудования и методик, компьютерной техники благосклонно воспринимается судами.

В-третьих, в судебно-медицинской практике наиболее часто возникают многочисленные дополнительные вопросы в ходе расследования уголовных дел по вновь открывшимся обстоятельствам. Например, при исследовании трупа с многочисленными травматическими повреждениями судебно-медицинский эксперт, тщательно их зафиксировав, нередко не имеет возможности детально ответить на вопросы механизма их образования, давности возникновения, последовательности нанесения и т.д. Когда же в ходе расследования, допустим, выясняется, что повреждения наносили три подозреваемых, и необходимо выяснить, кто нанес удар, вызвавший смертельный исход, требуется тщательное исследование всех медицинских материалов или проведение дополнительных исследований, а также комиссионное решение поставленных вопросов.

В-четвертых, расширяются возможности использования медицинской криминалистики, так как объект идентифицируемый - телесные повреждения - обязательно должны детально исследоваться с объектом идентифицирующим - предметами или сведениями об обстоятельствах происшествия. Этот важнейший вопрос до последнего времени не нашел должного практического использования и стандартный ответ: "Выявленные телесные повреждения могли быть причинены в условиях, указанных в постановлении" уже не отвечает запросам судебной практики.

В-пятых, в Законе "О государственной экспертной деятельности в Российской Федерации" изложены единые общепринятые правила оформления экспертных заключений любых видов по уголовным и гражданским делам. Для судебно-медицинской службы они регламентированы в приказе Минздравсоцразвития России N 161 от 24 апреля 2003 г.; для судебно-психиатрической - в приказе N 401 от 12 августа 2003 г.

Однако на практике до сих пор сплошь и рядом встречаются грубейшие нарушения из-за отсутствия должной требовательности и контроля. Особенно много отклонений и "самодеятельности" содержится в медицинской документации, используемой в экспертизах в качестве объективного фактического материала. Не секрет, что нередко даже медики не могут разобраться в том, что написано их коллегами. К таким документам относятся чаще всего рукописные записи в историях болезни, амбулаторных картах на поликлиническом приеме больных и пострадавших от деликта граждан, при описании рентгеновских снимков, консультаций специалистов и проч. "Медицинский" почерк, сокращения слов, указание диагнозов и отдельных терминов на латыни, профессиональный сленг сильно затрудняют и даже искажают объективную оценку состояния обследованного пациента.

Особенно сложно неспециалисту, точнее любому сотруднику следствия или адвокату, по таким материалам однозначно оценить акты и заключения судебных медиков и судебных психиатров не только по существу, но и по формальным показателям. Как правило, они читают только выводы, которые сформулированы врачами в произвольной форме на основании "своих знаний и опыта". Всю исследовательскую часть такого документа при появлении даже малейших сомнений целесообразно детально обсудить со специалистами.

В документах редко фиксируют методику получения результата, еще чаще просто не применяют обязательные исследования, ссылаясь под любым предлогом на отсутствие возможности. Например, при определении времени наступления смерти на месте происшествия не измеряют электронным термометром температуру внутри печени, что позволило бы значительно повысить точность результата.

При оформлении повторных, дополнительных, комиссионных и комплексных экспертиз и исследований особую сложность вызывают случаи, когда между ними прошел большой период времени (месяцы, и даже годы), а важные события зафиксированы недостаточно.

Посмертная судебная психолого-психиатрическая экспертиза по документам становится все более востребованной по гражданским делам, связанным с наследованием имущества при определении дееспособности. У пожилых граждан, умерших после подписания завещания, при наличии различных соматических (не психиатрических) заболеваний очень часто возрастные изменения в виде атеросклероза трактуются по-разному. Отдельные признаки могут рассматриваться как старческое слабоумие, но могут и не учитываться. После подписания проходит несколько лет, а для оценки состояния используют данные об ухудшающемся состоянии из медицинских документов этого периода, что противоречит элементарному здравому смыслу. Такой подход затрудняет правильную оценку ретроспективного состояния человека именно на момент подписания завещания и приводит к затяжным спорам при решении основного вопроса, несмотря на то, что имеются сведения нотариуса о проверке дееспособности и полноценные свидетельские показания.

В постановлении (отношении) о назначении экспертизы достаточно четко сформулированы и пронумерованы как типовые вопросы, так и "оригинальные", вытекающие из обстоятельств дела. Выводы эксперта редко излагаются в такой же форме и в той же последовательности. Более того, для обоснования каждого вывода после исследовательской части заключения должны быть четко изложены фактические данные - аргументы, резюмирующая часть - для каждого вывода. Данный раздел в заключениях почти всегда отсутствует.

Весьма распространено краткое описание обстоятельств дела сотрудником дознания и ставится вопрос: определить механизм образования телесных повреждений, их последовательность и проч., а сведений о предполагаемом или конкретном предмете (идентифицирующий объект) не представлено. Заранее понятно, что эксперт на такой вопрос ответить не сможет.

Оценить обоснованность выводов иногда бывает довольно сложно. С такими просьбами обращаются и следователи и, чаще всего, адвокаты, причем по делам, которые прошли одну-две судебные инстанции, обвиняемый осужден, но категорически не согласен с приговором.

Рассмотрим некоторые административные и правовые недостатки в структуре экспертного заключения на примере судебно-психиатрической экспертизы. Упущения по форме и содержанию документа затрудняют его оценку как средства доказывания и препятствуют анализу установленных экспертами фактов.

Медицинская документация - подлинники и заверенные копии предыдущих экспертиз по делу и др., относящиеся к официальным документам, должны содержать все необходимые реквизиты (регистрационный номер и дату, подписи, печати учреждений). Незаверенные копии и материалы, собранные экспертом самостоятельно, без ведома лица, назначившего экспертизу, подлежат исключению как полученные с нарушением установленного законом порядка (ч. 2 ст. 85 ГПК РФ, ст. 16 Федерального закона "О государственной экспертной деятельности в Российской Федерации").

При производстве комиссионной судебной экспертизы каждый эксперт разной специальности проводит исследования в пределах своих специальных знаний. Соответственно в заключении указывается, какие исследования и в каком объеме, по каким методикам он провел, какие факты установил, и к каким выводам пришел. Он подписывает ту часть заключения, которая содержит описание проведенных им исследований и несет за нее ответственность.

Соблюдение базовых принципов экспертной деятельности - независимости, личной ответственности и непосредственное самостоятельное проведение исследований должны гарантировать со стороны эксперта объективное решение поставленных вопросов и нести юридическую ответственность только за собственные действия.

При анализе содержания изучаемых документов обязательно необходимо подробно указывать все сведения, относящиеся к исследуемым вопросам, как подтверждающие предполагаемый вывод, так и исключающие его. Недопустимо искажение фактических данных путем выборочного включения не полной, частичной информации в исследовательскую часть для обоснования вывода

Представление о неоднозначном соотношении между недееспособностью и невменяемостью общепринято и обусловлено тем, что для сохранения гражданской дееспособности достаточно менее высокая сохранность личности, чем для уголовной ответственности, так как в первом случае рассматриваются частные интересы личности, а во втором - в уголовных делах, основным является сохранение общества, что определяет более строгий государственный подход. Однако общая оценка таких различий должна быть крайне осторожной и тщательно аргументированной.

Заключение должно быть полноценным, научно обоснованным, оформленным в соответствии предъявляемым требованиям. Акт исследования должен оформляться по тем же требованиям, за исключением подписки по ст. 307 УК РФ.

Б.А. Федосюткин,

кандидат медицинских наук,

специалист экспертного центра "Стратегия"

"Адвокат", N 11, ноябрь 2008 г.